无创通气技术是目前危重症领域治疗急慢性呼吸衰竭的重要手段之一，其价值也得到人们的一致认可。尽管无创通气无论是模式、参数还是实际操作，都较有创通气简单。但用好无创呼吸机是一门技术活，并不是只要懂得模式的选择和参数的调节就算可以，临床应用中的细节往往是治疗成败的关键要素，而临床实际应用中，这些细节却被忽略或存在很多误区，导致无创通气效果欠佳或无效。
对无创呼吸机上机时机把握要比较清晰和准确。无创通气主要用于轻中度呼吸衰竭，而不是严重呼衰。轻中度呼吸衰竭的有效干预可以避免发展为重度呼衰。(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率>24次／min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次／min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常：pH值＜7.35、PaCO2＞45mmHg或氧合指数＜200mmHg，同时排除有应用无创的禁忌症时，就可尽早提供无创呼吸支持。无创通气潮气量显示会有较大误差，这是因为无创通气时系统是开放的，潮气量是呼吸机内部算法通过扣除漏气后计算而得。无创排气阀的有意漏气量通常在22L/min以上，无创通气也很难避免非有意漏气，这些都会导致潮气量计算误差，尤其大量漏气时，误差更大。另外，与有创不同的是：无创是用鼻/面罩给患者供气。随着送气压力的变化，面罩、口腔、呼吸道软组织都会产生膨胀和塌陷（老年无牙患者尤其明显），产生的容量变化也会被计算到潮气量中，会导致潮气量出现误差。通常，无创通气潮气量往往比有创通气潮气量大20-30%以上。无创通气潮气量是否合适，判断金标准还是血气分析，一定要养成依据血气分析来调节呼吸机习惯。第一次使用无创呼吸机的患者往往会比较抗拒无创，那么如何通过无创操作的一些小细节来提高患者依从性呢？（7）嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员。2、临床中很多操作者会先开机送气后给患者带面罩，然而，开机空吹，会使机器计算的基线严重飘移，发挥呼吸机的漏气补偿功能，漏气补偿量大，远超实际漏气量，患者感到气流大，比较冲，不能耐受，是导致初始上无创呼吸机失败的重要原因。正确的用法是先把面罩与管路脱开，吸氧管连接面罩，在吸氧同时单独带好面罩，接管路后马上开机。3、任何人带上面罩呼吸都不会感觉舒服。能使患者感觉舒服的实质是病情的好转。不能因为患者初始不适就认为患者不耐受无创通气，而停止。如果患者确实需要无创或者无创通气已经产生明显效果，应尽量说服患者继续无创通气。很多医师在临床中一般只关注IPAP和EPAP的调节。其实不然，无创呼吸机很多其他参数的设置也是非常关键的。如提高呼吸机舒适性的参数，压力上升时间。压力上升时间是现代呼吸机的一个进展，是患者触发吸气后压力达到目标压力（即IPAP）的速度。上升太快病人会感觉气流大，太慢会增加病人吸气做功。对于呼吸急促的患者需要快速上升，以迅速提供患者压力辅助，缓解呼吸困难。而呼吸平缓的患者，一般设置0.05-0.3S(或2-4档)即可，可缓解气流对面部的冲击，提高舒适度。五、相同氧流量下，上无创呼吸机时，血氧饱和度为何有时比鼻导管还低临床中无创呼吸机有不带供氧模块和中心供氧模块两类。不带供氧模块的呼吸机需要外接氧气来提高吸氧浓度。因此会遇到这样的情况，同样氧流量下，使用无创时患者血氧饱和度比吸鼻导管还低。其实，患者使用无创呼吸机时，面罩内压力整体升高。这时提供外接氧气，会因供氧气端压力低于面罩内，氧气无法进入面罩。另外，无创呼吸机存在漏气补偿，若面罩漏气过多，面罩内气流量很大，进入的氧气会被严重稀释，使FiO2下降，因此容易导致低氧血症加重。若使用的是带有中心供氧模块的呼吸机，也就是可以直接调节氧浓度的呼吸机，也就不存在上面所说的这个问题。但无论是哪种呼吸机，临床使用时都推荐依据血氧饱和度和血气分析来进行氧流量/氧浓度的调节。在上无创呼吸机时，经常会强调要求患者尽量闭口呼吸，来降低胃肠胀气的风险。但是很多患者确实难以做到，很多时候临床医师则仍强求患者一定要闭口呼吸。其实张口呼吸是患者呼吸困难的一种代偿方式，可降低呼吸阻力，一旦通气辅助合适、呼吸困难缓解，患者自然会闭口呼吸。若强求闭口、经鼻呼吸反而会导致患者呼吸阻力的增加和不耐受，进而会加重呼吸困难。书籍广告
用无创呼吸机治疗前，应避免过饱饮食，如果无特殊情况，则建议最好进食后至少30分钟～1小时再使用无创呼吸机，且最好要抬高床头，以免出现恶心、呕吐等症状导致误吸，特别是老年人。有上腹部饱胀感或有腹胀症状的病人，可使用促胃动力药，或留置胃管，行胃肠减压，必要时肛管排气。如果大便干燥硬结、次数过少、便秘患者，应及时通便，保持大便通畅。八、增加漏气量有助于CO2的排出？
虽然现在无创呼吸机都有强大的漏气补偿功能，但非正常的漏气会使基线飘移，漏气量大会导致气路压力的下降，干扰气路基础气流量，延长同步时间，使得压力触发迟钝、切换延迟等人机不同步，这会导致无创通气效率下降，这不仅不能促进患者CO2的排出，反而会导致通气失败。因此，临床中我们需要尽量减少漏气，允许非故意漏气量小于25-35L/min。同时可提高呼气末正压（EPAP），使患者的CO2更多的从排气孔排出。加大压力差，增加呼吸机辅助做功，提高有效通气量，也可有效排出CO2。临床上经常遇到一些痰液较多或排痰能力差的患者，在普通病房进行无创呼吸机治疗效果差（其实，痰液多或排痰能力差并非是无创呼吸机的绝对禁忌症），而转入重症监护室或重症医学科后，用药方面并没有调整，只是加强了气道护理——尤其是吸痰管吸痰，必要时纤支镜下吸痰，可获得良好的治疗效果，避免了气管插管。呼吸道痰液较多或因痰栓引起肺不张时，会影响呼吸道的通畅性，增加阻力，肺通气换气效率会下降，影响治疗效果，甚至有发生窒息的风险。因此，当患者呼吸道分泌物多时，要注意先拍背排痰、导管吸痰，必要时纤支镜下吸痰，让呼吸道尽可能保持通畅和减少阻碍。平日护理要注意应及时翻身拍背，协助排痰，保持呼吸道通畅；教会患者紧急摘取面罩的方法，防止痰液排出不畅和窒息；有胸腔积液者可考虑行胸腔穿刺引流以减免对肺的压迫，改善肺的顺应性和通气功能。这样才能更好地提高治疗的效果。十、“平均容量保证压力支持通气”是否真的能控制潮气量新型模式“平均容量保证压力支持通气”比较受大家的喜爱，因为都觉得使用它之后，就一定可以保证患者的潮气量为自己的预设值。其实“平均容量保证压力支持通气”不等于“容量控制”，实质上它是个压力目标型通气。该模式是自动监测病人潮气量水平，若低于或高于预设的值，便会自动调节支持压力水平，来保证预设的目标潮气量。但若压力达到压力调节的上限，即使患者潮气量未达到目标，呼吸机也不会继续上调压力支持。因此患者的监测潮气量未必就是目标潮气量，若压力调节范围设置不合适或患者气道阻力大，有时候则会明显低于预设值。因此，即使使用这个模式，我们仍要严密监测患者的实际潮气量的大小。
患者入睡后，呼吸中枢受到抑制，睡眠时通气量减少，且呼衰患者夜间呼吸变弱对患者的影响会更加严重。如果患者合并睡眠呼吸障碍，夜间受到的呼吸损害将非常严重，需要足够高的呼末正压（EPAP），缓解上气道的塌陷。所以建议：患者夜间整晚使用无创呼吸机，白天根据需要使用。合并睡眠呼吸障碍的患者夜间需要的压差往往高于白天。临床中，对于存在肺大疱患者，很多医师会害怕给患者上无创呼吸机，担心无创的正压通气会“吹破”肺大疱导致气胸，加重病情。其实肺大疱不是无创通气的禁忌症，面对严重的II型呼吸衰竭，无创通气该上还是得上。1、无创通气的吸气压如果太高则会超过食道贲门压进入胃。一般不会超过25cmH2O。选择适合患者潮气量的压力低值后观察。2、真正导致肺大疱破裂发生气压伤的根本原因是跨肺压和剪切力增大。3、如果患者呼吸过强、过快可使胸腔负压增大导致跨肺压显著增大，以及肺泡加速度周期性扩张和回缩从而产生巨大的剪切力，发生气压伤的几率会增加。4、然而适当使用无创呼吸机可使呼吸逐渐平稳，肺大疱运动产生的剪切力及肺大疱与周围肺泡之间的剪切力显著减少；同时胸腔负压也降低，进而跨肺压降低。剪切力和跨肺压的减少将使肺大疱破裂发生机会降低。无创通气湿化跟有创不同，饱和湿化会给无创通气患者带来危害。具体湿化强度会受气候和周围环境的影响，但总体上，如果面罩内有雾气，但没有明显凝水（出现大的水滴滴到患者面部或在面罩内积水），则湿化基本合适。如果面罩内没有水汽，患者出现口鼻干燥，则湿化就欠佳，应增强湿化。面罩上的多功能小孔主要是为了连接外源氧气、连接测压管，必要时应用于协助排除二氧化碳。因为任何非故意漏气量的增加，都会增加吸气负荷，所以，不能常规打开多功能小孔。当患者严重二氧化碳潴留，经过规范的无创呼吸机模式、参数、面罩选择等调整仍居高不下，可以确定在面罩与患者面部贴合严密、漏气量很小的情况下，可以将小孔打开，增加非故意漏气量。这部分漏气量可以减少面罩内死腔，减少二氧化碳的重复呼吸，促进二氧化碳的排出，但需注意监测漏气量不要过大，否则会影响人机同步性。总之，无创通气重点往往不在于过多理论知识的应用，而在于临床的操作细节。熟悉掌握以上的问题和建议可以大大提高患者依从性和无创通气的成功率。来源于湖南省人民医院呼吸科
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